Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб США оновило свої «Рекомендації щодо використання антиретровірусних препаратів у дорослих і підлітків з ВІЛ», внісши кілька важливих змін щодо лікування ВІЛ, супутніх захворювань та особливих груп населення.
Антиретровірусна терапія
Однією з головних змін є оновлення щодо початку антиретровірусної терапії (АРТ). Рекомендовані схеми першої лінії довели свою високу клінічну ефективність, мають високий бар’єр для розвитку стійкості, добре переносяться та можуть застосовуватися один раз на добу.
Зокрема, комбінація долутегравіру, абакавіру та ламівудину (відомі як Тріумек) була переміщена з категорії «рекомендовані початкові схеми для більшості людей з ВІЛ» до «інших початкових антиретровірусних схем для певних клінічних ситуацій». Ця зміна була зроблена через необхідність проведення тестування на гіперчутливість HLA-B*5701 для абакавіру та його зв’язок з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань. Крім того, схеми, що містять бустований елвітегравір, ралтегравір або бустований атазанавір, а також комбінація рилпівірину, тенофовіру дизопроксилу фумарату і емтрицитабіну (відомі як Комплера), більше не рекомендовані для початкового лікування ВІЛ через вищий рівень побічних ефектів, більшу кількість таблеток або нижчий бар’єр стійкості порівняно з іншими доступними антиретровірусними препаратами.
Оновлення стосується також управління вірусологічною невдачею, тобто коли схема не пригнічує ВІЛ або більше не здатна підтримувати супресію.
Для людей, які зазнають вірусологічної невдачі на схемі з ненуклеозидним інгібітором зворотної транскриптази (ННІЗТ) та двома нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази (НІЗТ), може бути використана схема порятунку з долутегравіром та бустованим дарунавіром (Презиста або Презкобікс).
Для тих, хто не може підтримувати вірусну супресію на щоденній пероральній схемі, Кабенува (комбінація каботегравіру та рилпівірину у вигляді довготривалих ін’єкцій) є альтернативою. Хоча цей препарат був схвалений тільки для людей, які переходять із схеми з невизначуваним рівнем вірусного навантаження, клінічний досвід показав, що він також може бути ефективним для деяких пацієнтів із стійкою вірусологічною невдачею. У рекомендаціях зазначається, що Кабенува може розглядатися для людей, у яких немає стійкості до каботегравіру або рилпівірину, хоча необхідно ретельно обговорювати ризики, оскільки при невдачі лікування може виникнути резистентність, що обмежить майбутні варіанти лікування та може призвести до передачі ВІЛ.
Крім того, рекомендації містять поради щодо оптимізації АРТ для людей із досягнутою вірусною супресією, включаючи розширене обговорення стратегій лікування для пацієнтів з резистентністю до ліків або труднощами з дотриманням режиму.
Супутні захворювання
Оновлені рекомендації містять кілька важливих змін для людей, що мають одночасно ВІЛ та гепатит B (HBV).
Оскільки більше людей переходять на схеми, що не містять НІЗТ, або включають тільки ламівудин, важливо зберігати препарати, активні проти обох вірусів, таких як тенофовір дизопроксил фумарат або тенофовір алафенамід. У разі необхідності можна додати специфічні препарати для лікування гепатиту B, наприклад ентекавір.
Рекомендується проведення скринінгу на HBV перед початком лікування без НІЗТ для людей з невідомим статусом гепатиту B, а також вакцинація від HBV для тих, у кого тест на вірус негативний. Лікування пегільованим інтерфероном більше не рекомендується, за винятком рідкісних випадків після консультації з фахівцем з гепатиту B.
Також зазначається, що близько 4% людей з одночасною інфекцією HBV і ВІЛ мають інфекцію гепатиту D (HDV), що може спричинити серйозніші ускладнення печінки. Рекомендується проводити скринінг на HDV під час рутинного обстеження.
Рекомендації також оновлені щодо лікування туберкульозу (ТБ) у людей з ВІЛ, включаючи коригування дози долутегравіру для пацієнтів, що приймають ізоніазид та рифапентин для лікування латентного ТБ, та рекомендацію проти використання рифаміцинових препаратів разом із довготривалими ін’єкційними формами каботегравіру, рилпівірину або ленкапавіру (Сунленка).
Спеціальні групи населення
Рекомендації також містять важливі оновлення для спеціальних груп.
Для літніх людей з ВІЛ розширено розділ про імунологічне старіння та рекомендовано використання статинів для зниження ризику серцево-судинних захворювань на основі даних дослідження REPRIEVE.
У розділі для трансгендерних людей з ВІЛ оновлено дані щодо епідеміології ВІЛ на основі нових національних досліджень і звітів, а також розширено обговорення взаємодії між антиретровірусними препаратами та гормональною терапією для підтвердження статі. Також підкреслено кардіоваскулярні ризики для трансгендерних людей на гормональній терапії та бар’єри, з якими вони стикаються в отриманні медичної допомоги та підтриманні супресії ВІЛ.
Для людей з розладами, пов’язаними з вживанням психоактивних речовин, новий підрозділ охоплює вплив нестабільного житла на догляд за ВІЛ та дотримання режиму лікування. Оновлено інформацію щодо використання Кабенуви для таких людей. Крім того, додана інформація про ксилазин, домішку, яку додають до опіоїдів, таких як фентаніл, що може підвищити ризик передозування при взаємодії з інгібіторами CYP3A4, такими як ритонавір або кобіцистат.
Додано новий розділ щодо управління антиретровірусною терапією для людей з ВІЛ, які є кандидатами на пересадку органів або стовбурових клітин. Підкреслюється важливість підтримки вірусної супресії до і після трансплантації. Використання імуносупресивної терапії для запобігання відторгненню органів і профілактики опортуністичних інфекцій збільшує кількість препаратів та ризик лікарських взаємодій і побічних ефектів. Через ці складнощі рекомендується, щоб пацієнти з ВІЛ, які потребують трансплантації, отримували допомогу від мультидисциплінарної команди до, під час і після процедури.
Додаткові оновлення
Оновлені рекомендації наголошують на важливості вирішення соціальних детермінант здоров’я для покращення дотримання режиму АРТ на всіх етапах надання допомоги ВІЛ-позитивним людям. Також додано новий розділ, присвячений забезпеченню безперервності медичної допомоги під час переходу пацієнтів між різними медичними системами.
Окрім цього, рекомендації містять оновлені дані щодо взаємодії антиретровірусних препаратів із новими ліками, затвердженими за останні три роки. Кілька розділів, включаючи тестування на лікарську стійкість, жінок з ВІЛ та питання вартості лікування, також зазнали незначних змін.