Люди, заразившиеся ВИЧ, несмотря на использование Apretude (каботегравир длительного действия) для доконтактной профилактики (PrEP), обычно имеют очень низкую вирусную нагрузку, и инфекция может не обнаруживаться стандартными тестами в течение нескольких месяцев, согласно исследованию, представленному на 30-й Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI). Исследователи назвали это явление синдромом длительного раннего ингибирования вирусов, или LEVI.
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило препарат Apretude для профилактики ВИЧ в декабре 2021 года. Инъекции вводятся раз в два месяца медицинским работником. Для начала люди получают две инъекции с интервалом в один месяц. При желании перед первой инъекцией они могут в течение месяца принимать таблетки каботегравира (Vocabria) в качестве предварительного перорального приема.
Как сообщалось ранее, два крупных клинических исследования с участием мужчин-геев и бисексуалов, трансгендерных женщин (исследование HPTN 083) и цисгендерных женщин (HPTN 084) показали, что инъекции Apretude раз в два месяца обеспечивают даже большую защиту, чем ежедневный прием тенофовира дизопроксил фумарата/эмтрицитабина (Трувада и генерические аналоги).
Во время наблюдения небольшое количество людей, которым было назначено принимать Apretude, все же заразились ВИЧ. Сьюзан Эшлеман, доктор медицины, доктор философии, из Медицинской школы Джона Хопкинса, и ее коллеги попытались лучше охарактеризовать раннюю ВИЧ-инфекцию среди людей, получавших инъекции в рамках программы HPTN 083. (Несколько случаев также были отмечены среди женщин в группе HPTN 084, но Эшлеман не описала их в своей презентации).
В ПГПТН 083 в общей сложности 34 из 2282 участников, рандомизированных для получения Apretude, заразились ВИЧ. В большинстве случаев (16) участники не принимали препарат в течение последних шести месяцев. В четырех случаях дальнейший анализ показал, что у них уже был ВИЧ на момент регистрации, но инфекция была обнаружена слишком недавно, чтобы использовать стандартные тесты. В восьми других случаях люди заразились ВИЧ в период перорального приема, после отложенной инъекции или примерно во время повторного приема Apretude после прерывания программы PrEP. Таким образом, шесть человек заразились вирусом, несмотря на своевременные инъекции и, по-видимому, адекватный уровень препарата.
Примерно в половине случаев обнаружение ВИЧ происходило с задержкой, хотя это наблюдалось редко, когда заражение происходило более чем через шесть месяцев после последнего приема Apretude. В таких случаях присутствие препарата в организме, по-видимому, поддерживает вирусную нагрузку на достаточно низком уровне, чтобы задержать или снизить выработку антител к ВИЧ. Таким образом, экспресс-тесты на ВИЧ и тесты на антитела/антигены могут не давать положительного результата, а в некоторых случаях наблюдалась серореверсия (отрицательный результат после положительного). Люди с синдромом LEVI имели низкую или необнаруживаемую вирусную нагрузку РНК ВИЧ при использовании стандартных тестов, а ДНК ВИЧ также была низкой или необнаруживаемой в некоторых случаях, что говорит о том, что создание вирусного резервуара может быть ограничено.
Вирусная супрессия и замедленная или сниженная экспрессия антител может сохраняться в течение нескольких месяцев даже после прекращения инъекций Apretude, сообщил Эшлеман. Одному человеку было проведено более 50 тестов с использованием различных анализов в попытке определить, действительно ли он инфицирован, но только 15 дали положительный результат.
Хотя такие случаи редки, их абсолютное число, вероятно, будет расти по мере более широкого распространения инъекционного PrEP. В плакате, представленном на конференции, Ану Хазра, доктор медицинских наук из клиники Говарда Брауна в Чикаго, и его коллеги описали, как они считают, первый случай прорывной ВИЧ-инфекции у человека, который вовремя получил инъекции Apretude вне клинических испытаний.
Инфекция, развившаяся в течение шести месяцев после приема Apretude, отличается от обычной острой ВИЧ-инфекции, пояснил Эшлеман. Первая характеризуется «тлеющей» вирусной репликацией, а вторая — «взрывной» репликацией. В отличие от новой инфекции, которая часто имеет такие симптомы, как лихорадка, ночная потливость, усталость, боли в мышцах и опухшие железы, инфекция LEVI обычно имеет мало симптомов или не имеет их вовсе. Хотя во время острой инфекции передача ВИЧ-инфекции вероятна, у людей с LEVI вирусная нагрузка достаточно низкая, что делает ее маловероятной.
Позднее обнаружение ВИЧ вызывает опасения, что антиретровирусное лечение будет отложено, а продолжение использования только Apretude без полной комбинированной схемы может позволить вирусу выработать устойчивость к каботегравиру и другим ингибиторам интегразы. Действительно, у 10 из 18 участников, получавших Apretude в течение шести месяцев после первого положительного теста на ВИЧ, развилась устойчивость к интегразе, но этого не произошло, если Apretude назначался более чем за шесть месяцев до положительного теста.
FDA и Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют использовать чувствительный тест на РНК ВИЧ вместо стандартного протокола тестирования для проверки людей, принимающих Apretude, так как это позволяет обнаружить вирус раньше, зачастую до того, как возникнет устойчивость. Группа Эшелмана сейчас оценивает результаты тестирования РНК в HPTN 083 и HPTN 084, чтобы определить, перевешивают ли преимущества затраты. Эшелман отметил, что в будущем необходимо будет провести исследования, чтобы выяснить, возникает ли синдром LEVI и при использовании других мощных средств длительного действия для профилактики ВИЧ-инфекции.