Вспышки вирусной нагрузки выше 50 копий/мл связаны с повышенным риском последующей неэффективности лечения и должны восприниматься как сигналы несоблюдения режима лечения и возникновения лекарственной устойчивости, сообщают авторы исследования EuResist в журнале Clinical Infectious Diseases.
Кроме того, исследование также показало, что подавляющее большинство людей, у которых наблюдался вирусный всплеск или виремия низкого уровня, продолжали повторно подавлять ВИЧ и не испытывали вирусологической неудачи.
Некоторые исследования предполагают, что всплески вирусной нагрузки выше уровня обнаружения (обычно это единичные измерения выше 50 копий/мл) представляют собой временное высвобождение вируса из резервуара латентно инфицированных клеток, а не текущую репликацию вируса.
Последовательные измерения низкого уровня виремии — выше 50 копий, но ниже уровня 200 копий/мл, который часто используется для определения вирусологической неудачи — также трудно интерпретировать. В некоторых исследованиях был обнаружен более высокий риск последующей вирусологической неудачи у людей с виремией низкого уровня, а в двух исследованиях была обнаружена тенденция к более высокому риску последующей смерти или клинического прогрессирования заболевания.
Исследование, проведенное в США, показало, что низкий уровень виремии ниже 200 копий/мл не является предиктором вирусологической неудачи у людей, получающих первый курс антиретровирусной терапии.
Исследователи из сети EuResist, европейского исследовательского объединения, изучающего лекарственную устойчивость ВИЧ, изучили влияние вирусных вспышек и низкого уровня виремии на самую многочисленную изученную на сегодняшний день популяцию в условиях высокого дохода. Они выявили 22 532 человека, которые начали лечение в период с 2005 по 2015 год и находились под наблюдением не менее 12 месяцев после начала лечения в клиниках по ВИЧ в Германии, Испании, Италии, Люксембурге, Бельгии и Португалии.
Участники были классифицированы следующим образом:
- Стойкая вирусологическая супрессия ниже 50 копий/мл
- Вирусные вспышки: единичная вирусная нагрузка выше 50 копий/мл.
- Виремия низкого уровня: несколько вирусных нагрузок от 51 до 199 копий/мл с интервалом не менее 30 дней.
- Вирусологическая неудача, первичный результат исследования, определялась как две последовательные вирусные нагрузки выше 200 копий/мл или одна вирусная нагрузка выше 1000 копий/мл.
В среднем за 2,8 года наблюдения произошло 1424 вирусологических неудач, 72% у людей с предыдущей вирусологической супрессией, 15% у людей, у которых были вирусные вспышки, и 13% у людей с низким уровнем виремии. После первой обнаруживаемой вирусной нагрузки у 12% пациентов с низким уровнем виремии в течение двух лет наблюдалась вирусологическая неудача по сравнению с 5% пациентов с вирусными всплесками.
После поправки на демографические и связанные с ВИЧ факторы (включая схему антиретровирусной терапии и опыт лечения) было показано, что низкий уровень виремии удваивает риск вирусологической неудачи (скорректированное отношение рисков 2,2, 95% доверительный интервал 1,6–3). Вирусные вспышки незначительно повышали риск вирусологической неудачи (aHR 1,70, 95% ДИ 1,3-2,2).
Помимо вирусных вспышек и низкого уровня виремии, более молодой возраст, женский пол, более низкое количество CD4, более высокая вирусная нагрузка до лечения, опыт лечения и употребление инъекционных наркотиков в анамнезе увеличивали риск вирусологической неудачи, хотя и оказывали меньшее влияние, чем вирусные вспышки на последующий риск вирусологической неудачи.
Взаимосвязь между вирусными всплесками, низким уровнем виремии и последующим риском вирусологической неудачи оставалась значимой, когда анализ был ограничен людьми, начавшими лечение после 2014 г., но когда анализ был ограничен людьми, чья первая схема лечения содержала ингибитор интегразы, связь перестала быть значительной. Однако исследователи отмечают, что ограниченное число случаев виремии в этой категории означает, что к этому результату следует относиться с осторожностью.
Сто сорок человек прошли тесты на резистентность в течение 90 дней после их первого теста на вирусную нагрузку во время эпизода виремии низкого уровня. 49 имели по крайней мере одну мутацию лекарственной устойчивости; 16 оказались новыми мутациями, которых не было до начала лечения. У семи из 16 членов когорты с новыми мутациями впоследствии развилась вирусологическая неудача. Наиболее распространенной мутацией, возникающей при виремии низкого уровня, была мутация M184V, связанная с воздействием ламивудина или эмтрицитабина.
Небольшое количество тестов на резистентность, проведенных при виремии низкого уровня, затрудняет оценку того, в какой степени вирусологическая неудача после виремии низкого уровня обусловлена ранним появлением лекарственной устойчивости при виремии низкого уровня. Но исследователи говорят, что тот факт, что они обнаружили новые мутации лекарственной устойчивости у людей с вирусной нагрузкой ниже 200 копий/мл, поддерживает рекомендацию Европейского клинического общества по СПИДу проводить тестирование на устойчивость во время эпизодов виремии низкого уровня с корректировкой режима при наличии устойчивости.