Результаты исследований разных групп ученых по всему миру показывают, что беременные женщины с COVID-19 имеют более высокий риск госпитализации и тяжелого течения болезни, чем небеременные женщины того же возраста. СПИД.ЦЕНТР перевел большой материал журнала Nature о том, какие риски ожидают на беременных женщин во время пандемии коронавирусной инфекции.
В феврале прошлого года, когда в США начали появляться сообщения о COVID-19, Ялда Афшар была на третьем месяце беременности. Афшар — акушер-гинеколог, работающая в Калифорнийском университете с беременными пациентками, находящимися в группе риска. Поэтому она знала, что респираторные вирусы особенно опасны для беременных женщин.
Данных о действии SARS-CoV-2 было очень мало, и с быстрым ростом числа случаев заражения Афшар чувствовала себя так, словно брела на ощупь в темноте — и когда консультировала пациенток, и когда разбиралась со своими собственными страхами насчет вируса и возможности передать его ребенку и членам семьи. Но ее положение также сблизило ее с женщинами, которых она лечила. «Я ощутила такую солидарность, какой никогда не чувствовала раньше. Это придало мне сил, чтобы усерднее работать и попытаться быстрее найти ответы», — говорит она.
Афшар с коллегами по всей стране создали одну из первых в США баз данных для отслеживания состояния женщин, у которых во время беременности был выявлен коронавирус. В течение 2020 года было запущено больше дюжины подобных проектов.
Хорошая новость в том, что младенцы заболевают не часто и практически никогда не болеют COVID-19 в тяжелой форме. Результаты анализа образцов плаценты, пуповины и крови матерей и младенцев указывают на то, что вирус редко передается от матери плоду. Однако предварительные данные указывают на то, что заражение вирусом может повредить плаценту и, вероятно, нанести ущерб ребенку.
Множество вопросов пока остаются без ответа. Исследователи хотят знать, насколько в целом распространена инфекция COVID-19 среди беременных женщин, поскольку большинство полученных данных касается женщин, попавших в больницу по разным причинам в течение всей беременности. Они также исследуют, являются ли женщины более уязвимыми для заражения вирусом или для последствий COVID-19 на каком-либо конкретном сроке беременности или после родов.
В частности, пока не хватает данных о безопасности вакцинации. Следуя установленным нормам, ни один из основных производителей вакцин не включал беременных женщин в свои первые исследования. Сейчас, однако, такая группа планируется в некоторых текущих и предстоящих исследованиях. По мере того как системы здравоохранения по всему миру начали кампании по вакцинации, регуляторные органы стали предлагать противоречивые или неясные рекомендации относительно того, стоит ли вакцинировать беременных.
В январе Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала вводить вакцины, содержащие мРНК (производства Moderna и Pfizer/BioNTech) только беременным женщинам, находящимся в группе повышенного риска: работающим с больными COVID-19 или имеющим хронические заболевания, — и только после консультации с врачом. Позднее было добавлено пояснение, что о специфических рисках, связанных с применением этих вакцин при беременности, ничего не известно. Представитель ВОЗ сообщил Nature, что из-за недостатка данных организация «не может дать общую рекомендацию по вакцинации беременных женщин».
Большинство врачей, с которыми связывался Nature, говорят, что они бы рекомендовали беременным женщинам вакцинироваться после консультации с врачом. «Учитывая то, что мы знаем о повышенном риске госпитализации, смертности и преждевременных родов, на мой взгляд, ответ очевиден», — говорит Кристина Адамс Вальдорф, акушер-гинеколог и исследователь Вашингтонского университета в Сиэтле.
Риски в пренатальный период
Неудивительно, что респираторные вирусы опасны для беременных женщин, ведь их легкие уже работают интенсивнее, чем обычно. По мере того как матка растет, она давит на диафрагму, уменьшая вместимость легких и сокращая снабжение кислородом организма матери и плода. Более того, при беременности подавляется действие иммунной системы, чтобы не навредить плоду. Это делает женщин более восприимчивыми к осложнениям после инфекции. Например, беременные женщины, заразившиеся гриппом, имеют более высокий, по сравнению с небеременными, риск госпитализации. Беременные женщины, подхватившие грипп H1N1 во время пандемии 2009–2010 годов, имели более высокий риск преждевременных родов и мертворождения.
Поэтому акушеры-гинекологи по всему миру с беспокойством наблюдали за распространением SARS-CoV-2 в начале прошлого года, думая о том, как эта инфекция повлияет на их пациентов: матерей и детей.
Первоначальные данные из Китая указывали на то, что беременные женщины переносили инфекцию не намного хуже, чем небеременные того же возраста. Но врачи отнеслись к этим данным со скепсисом. «Это не вызвало большого отклика у многих акушеров-гинекологов», — говорит Андреа Эдлоу, акушер-гинеколог в Центре репродуктивной биологии «Винсента» при Общеклинической больнице штата Массачусетс в Бостоне. Она добавляет, что многие врачи убедились в этом на своих пациентках: «Беременные женщины болели тяжелее, чем остальные женщины».
Картина начала дополняться благодаря сообщениям, поступающих из разных стран. Анализ 77 когортных исследований, опубликованных в прошлом сентябре, ясно показал, что беременные женщины находятся в группе повышенного риска. Обзор включал данные анализа более 11 400 женщин с подтвержденным или предполагаемым диагнозом COVID-19, госпитализированных по любой причине в течение беременности.
Вероятность того, что беременным женщинам с диагнозом COVID-19 понадобится перевод в отделение интенсивной терапии, была на 62 % выше по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста; вероятность необходимости вентиляции легких для беременных женщин была выше на 88 %. Исследование, проведенное Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США, показало схожие результаты. Это исследование включало более 400 000 женщин с положительным результатом теста и симптомами COVID-19, 24 434 из которых были беременны. В результате были показаны схожие значения повышенного риска перевода в отделение интенсивной терапии и вентиляции легких у беременных женщин.
Медработники должны знать, что у беременных женщин реже, чем у небеременных, проявляются симптомы COVID-19, говорит Шакила Тангаратинам, исследователь материнского и перинатального здоровья в Бирмингемском университете, Великобритания, руководившая анализом 77 данных исследований. Но она признает, что выборка была ограничена женщинами, госпитализированными по любой причине, и это могло скрыть реальный масштаб проблемы. «Я считаю, нам нужно начать систематически собирать информацию о том, что происходит среди населения», — говорит она.
По данным двух реестров, учитывающих показатели более 4000 женщин с подтвержденным или предполагаемым диагнозом COVID-19 в США и Великобритании, у беременных женщин с COVID-19 чаще случались преждевременные роды, чем у беременных женщин без заболевания. 12 % участниц британского реестра родили на сроке до 37 недель (в 2020 году этот показатель в Англии и Уэльсе составлял 7,5 %). В США у 15,7 % женщин с COVID-19 случились преждевременные роды (обычно этот показатель для страны составляет 10 %). По результатам анализа группы ученых из Бирмингемского университета под руководством Шакилы Тангаратинам вероятность преждевременных родов у беременных женщин с COVID-19 в три раза превышает этот показатель для беременных женщин без заболевания.
Результаты многих исследований сходятся по поводу других факторов риска, которые могут ухудшить течение COVID-19 при беременности. К таким факторам относятся наличие ожирения, высокого артериального давления и гестационного сахарного диабета. Однако необходимо больше данных, чтобы количественно определить влияние каждого из факторов, говорит Тангаратинам.
От матери ребенку
Если мать переносит COVID-19, повлияет ли это на ее ребенка? Преждевременные роды могут быть причиной проблем со здоровьем у ребенка в дальнейшем. Но большинство преждевременных родов у женщин с COVID-19 происходит в последнем триместре беременности, когда плод имеет больше всего шансов на здоровое развитие.
Обнадеживает, что на данный момент заболевание COVID-19 не ассоциировано с увеличением частоты случаев мертворождения или остановки роста плода. «Мы можем быть относительно спокойны, потому что вероятность мертворождения и остановки роста плода не повышена», — говорит Кристоф Лиз, врач-гинеколог Имперского колледжа Лондона, участвовавший в сравнительном анализе данных 4000 женщин в США и Великобритании.
Одним из вопросов в начале пандемии было то, может ли SARS-CoV-2 передаваться от матери ребенку. Эдлоу, заинтересовавшаяся им, сменила направление работы своей команды с исследования ожирения у беременных мышей на составление реестра данных беременных пациенток и хранилища биологических образцов. По мере того, как другие лаборатории, работающие над менее существенными направлениями, закрывались, их сотрудники передавали свое оборудование и реагенты, и команда Эдлоу начала собирать и изучать образцы материнской и пуповинной плазмы, а также плаценты.
Результаты исследований, опубликованные ее группой в декабре, подтвердили имеющиеся данные о том, что такая «вертикальная передача» инфекции была редкой. У 62 беременных женщин, имевших положительный результат анализа на SARS-CoV-2 при заборе мазка из носа или горла, команда Эдлоу не нашла следов вируса в крови или пуповинной крови. Также ни у одного из 48 младенцев, у которых были взяты мазки, не было обнаружено коронавируса. «Большая удача, что SARS-CoV-2 не вызывает серьезного заболевания и не смертелен для младенцев», — говорит Эдлоу.
Команда Афшар тоже показала, что дети, родившиеся у зараженных коронавирусом матерей, обычно были здоровы. По результатам исследования, оценивающего показатели 179 младенцев, рожденных SARS-CoV-2-положительными женщинами, в сравнении с показателями 84 младенцев, чьи матери имели отрицательный результат теста, большинство детей были здоровыми при рождении и в течение 6–8 недель после рождения.
Вопрос о том, передается ли иммунитет матери ребенку, является более сложным. Команда Эдлоу и другие исследователи обнаружили антитела к SARS-CoV-2 в пуповинной крови зараженных женщин, но, по словам Эдлоу, все еще не до конца понятно, сколько защиты это количество антител может дать плоду.
Была выявлена корреляция между тяжелыми вирусными инфекциями у матери и повышенной вероятностью развития депрессии и расстройств аутистического спектра у их детей, и исследователи хотят понять, может ли SARS-CoV-2 тоже иметь такой эффект. На данный момент нет доказательств того, что инфекция SARS-CoV-2 у матерей может подобным образом влиять на детей. На то, чтобы выявить подобную взаимосвязь, могут уйти годы, но некоторые ученые отслеживают любые задержки неврологического развития у детей в исследуемых когортах. Так, команда Афшар будет наблюдать за детьми в течение года после рождения.
В редких случаях плацента может играть ключевую роль в развитии заболевания, говорит Дэвид Бод, акушер-гинеколог Лозаннского университета в Швейцарии, исследующий 1700 беременных женщин по всему миру с помощью архитектуры реестра, разработанной его командой для изучения вируса Зика в 2009 году.
Неопубликованные данные Бода указывают на то, что в некоторых случаях при COVID-19 у беременных женщин развивается воспалительный ответ (защитная реакция организма на вирус), который может приводить к повреждению ткани плаценты подобно тому, как повреждается ткань легких. В трех случаях, наблюдаемых исследователем, у женщин с подобными нарушениями в плаценте родились дети с повреждениями мозга.
Недостаток данных о вакцинах
Все это убеждает многих врачей в том, что беременные женщины должны одними из первых получить вакцину от COVID-19. Но из-за того, что в испытания вакцин на ранних этапах не включали беременных женщин, вопрос об их безопасности для этой группы пока остается без ответа. «Я считаю, что было огромной ошибкой не включать их в исследования, потому что теперь практически каждая пациентка вынуждена быть “лабораторной мышью”», — говорит Адамс Вальдорф.
Регуляторные органы выбрали разные стратегии действия, вынуждая многих беременных женщин принимать решение о вакцинации самостоятельно. И CDC, и Объединенный комитет по вакцинации и иммунизации Великобритании рекомендуют беременным женщинам с повышенным риском заболевания COVID-19 (то есть имеющим хронические заболевания или работающим с зараженными людьми) проконсультироваться с врачом по поводу вакцинации.
Правительство Швейцарии изначально не включало беременных женщин в приоритетную группу для вакцинации, ссылаясь на недостаток данных. Бод не согласен с этим решением, утверждая, что риск, связанный с заболеванием, гораздо выше, а биологические особенности мРНК-вакцин не представляют особенной угрозы. «Очень, очень маловероятно, что вакцина станет причиной каких-либо проблем со здоровьем беременной пациентки или плода». Сейчас Федеральное управление по вопросам здравоохранения Швейцарии предлагает вакцинировать беременных женщин, имеющих некоторые хронические заболевания.
В США и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), и CDC отслеживают влияние вакцинации на организм беременных женщин. Команда из Вашингтонского университета инициировала опрос для беременных, кормящих грудью или планирующих беременность женщин, получивших вакцину. К концу января было собрано 12 000 ответов. Советник президента США по здравоохранению Энтони Фаучи сказал в феврале, что 20 000 женщин получили вакцины Pfizer/BioNTech или Moderna, и регуляторные органы не обнаружили «ничего подозрительного». И спустя почти год после начала испытаний I фазы по изучению вакцин от COVID-19 у людей компания Pfizer начала испытание с участием беременных женщин.
Исследователи и правозащитные организации хотят использовать пример COVID-19, чтобы изменить стандарты будущих клинических испытаний и включать в них беременных женщин с самого начала. Руководители Национального института детского здоровья и развития Юнис Кеннеди Шрайвер в Бетесде, Мэриленд, заявили в феврале, что «беременные и кормящие грудью женщины должны быть защищены не от участия в исследованиях, они должны быть защищены во время участия в них».
Именно обеспокоенность тем, что эта группа пациенток будет забыта, мотивировала Афшар начать свое исследование. «Во многих исследованиях беременных женщин обходят вниманием. Но если мы не будем проводить исследования, чтобы найти ответы на вопросы, никто за нас этого не сделает».