Департамент здравоохранения и социальных служб США обновил свои «Рекомендации по использованию антиретровирусных препаратов у взрослых и подростков с ВИЧ», внеся несколько важных изменений относительно лечения ВИЧ, сопутствующих заболеваний и особых групп населения.
Антиретровирусная терапия
Одним из главных изменений является обновление относительно начала антиретровирусной терапии (АРТ). Рекомендуемые схемы первой линии доказали свою высокую клиническую эффективность, имеют высокий барьер для развития устойчивости, хорошо переносятся и могут применяться один раз в сутки.
В частности, комбинация долутегравира, абакавира и ламивудина (известные как Триумек) была перемещена из категории «рекомендуемые начальные схемы для большинства людей с ВИЧ» в «другие начальные антиретровирусные схемы для определенных клинических ситуаций». Это изменение было сделано из-за необходимости проведения тестирования на гиперчувствительность HLA-B*5701 для абакавира и его связь с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, схемы, содержащие бустированный элвитегравир, ралтегравир или бустированный атазанавир, а также комбинация рилпивирина, тенофовира дизопроксила фумарата и эмтрицитабина (известные как Комплера), больше не рекомендованы для начального лечения ВИЧ из-за более высокого уровня побочных эффектов, большего количества таблеток или более низкого барьера устойчивости по сравнению с другими доступными антиретровирусными препаратами.
Обновление касается также управления вирусологической неудачей, то есть когда схема не подавляет ВИЧ или больше не способна поддерживать супрессию.
Для людей, которые испытывают вирусологической неудачи на схеме с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ) и двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ), может быть использована схема спасения с долутегравиром и бустированным дарунавиром (Презиста или Презкобикс).
Для тех, кто не может поддерживать вирусную супрессию на ежедневной пероральной схеме, Кабенува (комбинация каботегравира и рилпивирина в виде долговременных инъекций) является альтернативой. Хотя этот препарат был одобрен только для людей, которые переходят из схемы с неопределяемым уровнем вирусной нагрузки, клинический опыт показал, что он также может быть эффективным для некоторых пациентов с устойчивой вирусологической неудачей. В рекомендациях отмечается, что Кабенува может рассматриваться для людей, у которых нет устойчивости к каботегравиру или рилпивирину, хотя необходимо тщательно обсуждать риски, поскольку при неудаче лечения может возникнуть резистентность, что ограничит будущие варианты лечения и может привести к передаче ВИЧ.
Кроме того, рекомендации содержат советы по оптимизации АРТ для людей с достигнутой вирусной супрессией, включая расширенное обсуждение стратегий лечения для пациентов с резистентностью к лекарствам или трудностями с соблюдением режима.
Сопутствующие заболевания
Обновленные рекомендации содержат несколько важных изменений для людей, имеющих одновременно ВИЧ и гепатит B (HBV).
Поскольку больше людей переходят на схемы, не содержащие НИЗТ, или включают только ламивудин, важно сохранять препараты, активные против обоих вирусов, таких как тенофовир дизопроксил фумарат или тенофовир алафенамид. В случае необходимости можно добавить специфические препараты для лечения гепатита B, например энтекавир.
Рекомендуется проведение скрининга на HBV перед началом лечения без НИЗТ для людей с неизвестным статусом гепатита B, а также вакцинация от HBV для тех, у кого тест на вирус отрицательный. Лечение пегилированным интерфероном больше не рекомендуется, за исключением редких случаев после консультации со специалистом по гепатиту B.
Также отмечается, что около 4% людей с одновременной инфекцией HBV и ВИЧ имеют инфекцию гепатита D (HDV), что может вызвать более серьезные осложнения печени. Рекомендуется проводить скрининг на HDV во время рутинного обследования.
Рекомендации также обновлены по лечению туберкулеза (ТБ) у людей с ВИЧ, включая корректировку дозы долутегравира для пациентов, принимающих изониазид и рифапентин для лечения латентного ТБ, и рекомендацию против использования рифамициновых препаратов вместе с долговременными инъекционными формами каботегравира, рилпивирина или ленкапавира (Сунленка).
Специальные группы населения
Рекомендации также содержат важные обновления для специальных групп.
Для пожилых людей с ВИЧ расширен раздел об иммунологическом старении и рекомендовано использование статинов для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний на основе данных исследования REPRIEVE.
В разделе для трансгендерных людей с ВИЧ обновлены данные по эпидемиологии ВИЧ на основе новых национальных исследований и отчетов, а также расширено обсуждение взаимодействия между антиретровирусными препаратами и гормональной терапией для подтверждения пола. Также подчеркнуты кардиоваскулярные риски для трансгендерных людей на гормональной терапии и барьеры, с которыми они сталкиваются в получении медицинской помощи и поддержании супрессии ВИЧ.
Для людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, новый подраздел охватывает влияние нестабильного жилья на уход за ВИЧ и соблюдение режима лечения. Обновлена информация об использовании Кабенувы для таких людей. Кроме того, добавлена информация о ксилазин, примесь, которую добавляют к опиоидам, таким как фентанил, что может повысить риск передозировки при взаимодействии с ингибиторами CYP3A4, такими как ритонавир или кобицистат.
Добавлен новый раздел по управлению антиретровирусной терапией для людей с ВИЧ, которые являются кандидатами на пересадку органов или стволовых клеток. Подчеркивается важность поддержания вирусной супрессии до и после трансплантации. Использование иммуносупрессивной терапии для предотвращения отторжения органов и профилактики оппортунистических инфекций увеличивает количество препаратов и риск лекарственных взаимодействий и побочных эффектов. Из-за этих сложностей рекомендуется, чтобы пациенты с ВИЧ, нуждающиеся в трансплантации, получали помощь от мультидисциплинарной команды до, во время и после процедуры.
Дополнительные обновления
Обновленные рекомендации подчеркивают важность решения социальных детерминант здоровья для улучшения соблюдения режима АРТ на всех этапах оказания помощи ВИЧ-положительным людям. Также добавлен новый раздел, посвященный обеспечению непрерывности медицинской помощи при переходе пациентов между различными медицинскими системами.
Кроме этого, рекомендации содержат обновленные данные о взаимодействии антиретровирусных препаратов с новыми лекарствами, утвержденными за последние три года. Несколько разделов, включая тестирование на лекарственную устойчивость, женщин с ВИЧ и вопросы стоимости лечения, также претерпели незначительные изменения.